Lausunto luonnoksesta sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslainsäädännöksi
Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.
1. Voidaanko uudistuksella kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Alun perin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on tavoitteena ollut hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, palvelujen saatavuuden parantaminen sekä kustannustenhallinta. Niiden saavuttaminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista. Nyt lausunnolla oleva valinnanvapausmalli ei toteuta näitä tavoitteita vaan johtaa hyvinvointi- ja terveyserojen lisääntymiseen sekä merkittävään kustannusten kasvuun. Palveluiden saatavuuteen ehdotettu malli vaikuttaa saatavuutta lisäämällä erityisesti suurissa asutuskeskuksissa. Sen sijaan palvelutarjonta ei lisäänny harvaanasutuilla alueilla ellei palveluntuottajia velvoiteta tuottamaan palveluja myös suurten asutuskeskusten ulkopuolella
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen keskeisenä tavoitteena on ollut myös laadukkaat ja vaikuttavat palveluketjut, joissa asiakasta ja potilasta hoidetaan kokonaisuutena. Nyt esitetty valinnanvapausmalli aiheuttaa yhtenäiselle palveluintegraation toteutumiselle merkittäviä haasteita. Palvelut jopa pirstaloituvat nykyisestään, kun palvelut voivat jakautua usean eri palveluntuottajan kesken. Lisäksi malli voi kannustaa asiakkaiden valikoimiseen ja ainakaan malli ei estä asiakkaiden valikoimista.
Palveluohjauksen rooli ja osaaminen asiakkaan palvelutarpeesta neuvoteltaessa muodostuvat tärkeäksi, kun mietitään asiakkaan tarpeita ja niihin vastaamista. Palveluohjauksella voidaan parhaimmillaan parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta.
SAK on pitänyt ja pitää edelleenkin sote-uudistusta tarpeellisena ja toteaa jo tällä hetkellä kansalaisilla olevan varsin laajan valinnanvapauden julkisen terveydenhuollon puitteissa. Tietyissä palveluissa on ollut ongelmia saatavuudessa kuten esimerkiksi lääkärin vastaanotolle pääsyssä. Tämä olisi ratkaistavissa ilman ehdotetun kaltaista hallitsematonta valinnanvapauden laajentamista.
Valinnanvapauden toteutuminen esitetyssä aikataulussa voi johtaa sosiaali- ja terveydenhuollossa sekasortoon. Ensin pitää saada perusrakenteet maakunnissa valmiiksi ja samalla turvata nykyisen järjestelmän hyvin toimivat osat. Lähtökohtana on oltava sosiaali- ja terveyspoliittiset tavoitteet ja perusteet. Kun perusrakenteet ovat valmiina, voidaan haluttaessa valinnanvapautta laajentaa hallitusti. Mahdollinen valinnanvapaus tulee toteuttaa porrastetusti ja asteittain hyödyntäen nyt käynnissä olevia kokeiluja.
2. Edistääkö uudistus tarkoituksenmukaisella tavalla asiakkaan vaikutusmahdollisuuksia omiin palveluihin?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakkaan mahdollisuus vaikuttaa omiin palveluihin ja ennen muuta niiden sisältöön ei oleellisesti muutu lukuun ottamatta palvelujen tarjoajan valintaa. Sen sijaan tiedon ja asiantuntijuuden epäsuhta ei poistu asiakkaan ja palvelujen tarjoajan väliltä. Riskinä on asiakkaille suunnattu mainonta, joka voi johtaa epätarkoituksenmukaiseen valintaan palveluissa. Sote-palvelujen luonteesta johtuen asiakkailla ja potilailla ei aina ole riittävästi tietoa valintansa perusteeksi, esimerkiksi palveluiden laadusta tai vaikuttavuudesta. Huoli vaikutusmahdollisuuksista kohdistuu erityisesti asiakkaisiin, joiden kyky ohjautua itse palvelujärjestelmässä voi olla rajoittunut.
Sosiaali-ja terveydenhuollon uudistus on kannatettava asia. Mahdollinen valinnanvapauden valmistelu sekä sen käyttöönottoon on tehtävä huolella ja riittävän siirtymäajan puitteissa.
3. Antaako uudistus asiakkaalle riittävät mahdollisuudet hakeutua asiakkaan omaan tilanteeseen sopivaan palveluun?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Kysymys on siitä, onko palvelua tarjolla ja vastaako palvelu asiakkaan tarpeeseen. Suomen eri osissa palvelutarjonta tulee olemaan erilainen eli sopiva palvelu voi olla lähes saavuttamattoman välimatkan päässä. Kysymys on myös siitä, kuinka hyvin asiakas kykenee arvioimaan oman tilanteensa. Valinnanvapautta voi käyttää parhaiten henkilö, joka terveydentilansa ja toimintakykynsä perusteella pystyy itse etsimään tietoa ja jonka voimavarat riittävät tämän tiedon pohjalta omien palvelujen kokonaisuuden pohdintaan ja hallintaan. Mitä sairaampi ja toimintakyvyltään heikentyneempi henkilö on, kuten esimerkiksi päihde- ja mielenterveysongelmista kärsivä, sitä huonommin hän kykenee tekemään valintoja, kuten lain vaikutusten arvioinnissa todetaan.
Uhkana on palvelujärjestelmän polarisoituminen hyvin ja huonosti pärjäävien palveluiksi.
4. Jos asiakkaalla on laaja-alaisia palveluntarpeita, toteutuuko uudistuksessa asiakkaan mahdollisuus saada tarpeen mukaisella tavalla yhteensovitettuja palveluita?
ei
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetty valinnanvapausmalli lähtee siitä, että moniongelmaisten henkilöiden osalta hoito-/palvelusuunnitelma teko ja palvelujen yhteensovittaminen tapahtuu maakunnan liikelaitoksen toimesta. Nämä henkilöt tarvitsevat myös suoran valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluja. Palvelut hajautuvat usean eri palvelutuottajan hoidettavaksi ja on kyseenalaista, että asiakas saa tarpeensa mukaisesti yhteensovitettuja palveluja. Asiakasta koskeva tieto ei välttämättä kulje palvelutuottajalta toiselle joustavasti ja kokonaisetua palvellen.
Esitettyssä mallissa palvelujen yhteensovittaminen edellyttää runsaasti yksityiskohtaisia sopimuksia, sopimusten valvontaa ja tuottajakorvausten erityisehtoja. Lisäksi on huomioitava, että maksu- ja asiakassetelipalvelujen tuottajat, henkilökohtaisella budjetilla toteutettavien palveluiden tuottajat ja siten myös näiden asiakkaat jäisivät kokonaan maakunnan välittömän ohjauksen tavoittamattomiin. On vaarana, että palveluohjauksellakaan ei saada yhteen sovitettua palveluita ja asiakas jää silti ilman jotakin palvelua tai joidenkin palveluiden osalta tulee päällekkäisyyksiä. Erityisesti nuorten osalta koulun ja sote-palvelujen rajapinta ja palvelujen yhteensovittaminen edellyttävät onnistunutta yhteistyötä.
5. Antaako uudistus riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite?
ei
Vapaamuotoiset huomiot
Uudistus ei anna edellytyksiä saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillintää. Esitetty valinnanvapausmalli kasvattaa kustannuksia palvelutarjonnan lisätessä palvelujen käyttöä, lisätutkimuksia ja erikoissairaanhoidon käyttöä. Esitetty malli purkaa hyvin toimivia palvelumalleja, joilla erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja kotona tapahtuva hoito ja hoiva on saatu toimimaan yhteen mahdollisimman kustannustehokkaasti. Palveluketjut pirstaloituvat ja kustannukset kasvavat, kun kokonaisnäkemys asiakkaan tilanteesta häviää. Syntyy epätarkoituksenmukaista toimintaa ja myös osaoptimoinnin riski kasvaa.
Tavoiteltaessa 3 miljardin euron säästöä on olemassa myös riski, että palvelutasoa ja palvelujen laatua joudutaan karsimaan säästöjen aikaansaamiseksi. Säästötarve palveluista voi muodostua suuremmaksi kuin 3 miljardia, koska esitetyn mallin hallinnolliset kustannukset ovat huomattavat liittyen mallin mukaiseen sopimusten tekemiseen, ohjakseen ja valvontaan.
6. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?
ei
Vapaamuotoiset huomiot
Maakunnilla on demokraattisesti valittu maakuntavaltuusto ja sen osalta demokratia toteutuu. Maakuntahallinto on kuitenkin varsin tiukasti valtion ohjauksessa ja maakunnallinen itsehallinto on varsin kapea maakunnan ollessa riippuvainen valtion rahoituksesta. Tältä osin demokratia jo kaventuu.
Maakunnan liikelaitoksella ei ole luottamushenkilöhallintoa vaan kyseessä on hallintoammattilaisten johtama toiminta. Tältä osin demokratia kaventuu entisestään. Kun mennään maakunnan liikelaitoksen perustamiin, sosiaali- ja terveyspalveluja tuottaviin yhtiöihin, toimitaan markkinaehtoisesti ja ilman demokraattista vaikutusmahdollisuutta. Kun esityksen mukainen sote-keskus antaa asiakkaalle maksusetelin, maakunnalla tai maakunnan liikelaitoksella ei ole millään tavoin käytännössä sopimusteknisesti seurata ”maksusetelipalveluntuottajan” toimintaa.
Maakunta – maakunnan liikelaitos – maakuntien yhtiöt – muut palvelujen tuottajat rakennelma on monimutkainen ja sekava hallintokokonaisuus, jossa demokratian toteutuminen on vähintäänkin kyseenalaista.
Ehdotuksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntemus palvelujen tuottamisesta olisi maakuntien liikelaitoksissa. Maakunta kuitenkin tekisi sopimukset yksityisten palveluntuottajien kanssa. Mikäli näin aiotaan toimia, on välttämätöntä todeta lakiesityksessä, että maakuntien on tätä sopimustoimintaa varten osoitettava henkilöstöresurssit, joilla on riittävä sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijuus.
7. Edistääkö uudistus toimintatapojen muutosta ja uusien palveluinnovaatioiden käyttöönottoa, millä voidaan varautua tulevaisuuden haasteisiin?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Valinnanvapauden ja mahdollisten uusien palveluntuottajien myötä on mahdollista, että käyttöön tulee uusia toimintatapoja tai innovaatioita. Kilpailutilanteessa niiden käyttöön otto voi hiukan nopeutua. Toisaalta tällä hetkellä jo suurin osa tulevaisuuden palveluntuottajista toimii muodossa tai toisessa sosiaali- ja palvelusektorilla, joten mahdollisuus uusien toimintatapojen tai innovaatioiden esilletuomiseen näillä tuottajilla on tällä hetkelläkin.
Uusien palvelumallien ja toimintatapojen käyttöönottoon voi tuoda sosiaali- ja terveydenhuoltoon innovaatioita, joista ei ole terveys- tai muuta hyötyä asiakkaille tai jotka ovat esimerkiksi terveydelle tarpeettomia tai jopa vaarallisia.
Tarvitaan ehdottomasti riippumaton, ulkopuolinen taho, joka arvioi uusien toimintatapojen ja palveluratkaisujen vaikuttavuutta ja turvallisuutta.
Kysymyksiä lakiluonnoksen yksityiskohdista
8. Sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapauslakiluonnoksen 3 luvussa säädettäisiin asiakkaan suoran valinnan sosiaali- ja terveyspalveluista.
8a. Ovatko säännökset suoran valinnan palveluista riittävän selkeitä siltä osin, mitkä palvelut kuuluvat yhtiöitettävien valinnanvapauspalveluiden piiriin ja mitkä kuuluvat maakunnan liikelaitoksen tuottamiin palveluihin?
ei
Jos ei, miten olisi tarkoituksenmukaista määritellä ne perusteet, joilla maakunnat määrittelevät tarkemmin sote-keskuksissa tuotettavat perustason ja laajennetun perustason palvelut?
Vapaamuotoiset huomiot
SAK suhtautuu kielteisesti yhtiöittämiseen. Maakunnan on jatkossakin voitava tuottaa sosiaali- ja terveyspalveluja ilman yhtiöittämispakkoa. Mikäli maakunnan liikelaitos joutuu käyttämään asiakasseteliä esimerkiksi erikoissairaanhoidossa jonkin erikoisalan palvelujen tuottamisessa, jouduttaisiin tämäkin palvelu yhtiöittämään. Tämä osaltaan vaikeuttaisi jatkossa kyseisen erikoisalan päivystyksen järjestämistä.
Säännökset suoran valinnanvapauden palveluista eivät ole riittävän selkeät. Käytännössä on vaikea useinkin arvioida esimerkiksi, milloin sote-keskuksen on tuotettava asiakkaan lyhytaikaisesti ja tilapäisesti tarvitsemat sosiaalihuollon mukaiset palvelut ja missä on lyhytaikaisuuden raja.
Säännöksissä ei ole mainittu suoran valinnanvapauden piiriin tulevaksi lastenneuvoloita tai äitiysneuvoloita. Toisaalta niitä ei ole rajattu myöskään valinnanvapauden ulkopuolelle eli maakunta voi halutessaan ulottaa valinnanvapauden myös neuvolatoimintaan. Tällä hetkellä kuitenkin neuvolatoiminta on ehkä yksi parhaiten toimivista sosiaali- ja terveydenhuollon osista, eikä ole mitään terveyspoliittisia syitä sotkea sitä ns monituottajamallilla. Tämän vuoksi säännöksiin olisi tehtävä lisäys, että lasten- ja äitiysneuvolat suljetaan valinnanvapauden ulkopuolelle.
8b. Turvaako maksusetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
ei
Vapaamuotoiset huomiot
Maksusetelijärjestelmässä maakunnalla ei ole suoria ohjaus- eikä vaikutusmahdollisuuksia maksusetelipalvelun tuottajaan eikä siis näin ollen voi kantaa järjestämisvastuutaan. Maakunnalla ei ole oikeaa sopimussuhdetta maksusetelillä palveluja tuottavaan yhtiöön ja myöskin sote-keskuksen mahdollisuudet seurantaan ovat rajalliset.
8c. Onko maksusetelijärjestelmässä sote-keskuksen oikeuksista ja velvollisuuksista säädetty tarkoituksenmukaisesti?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Maakunnan ja sote-keskuksen mahdollisuus ohjata tai valvoa maksusetelipalveluntuottajaa on vähäinen. Maksuseteli voi aiheuttaa sote-keskukselle ennakoimattomia ja ylimääräisiä kustannuksia. Toisaalta maksusetelijärjestelmä on oikeastaan ainoa keino, jolla pienten toimijoiden on mahdollista päästä mukaan palvelutuotantoon.
8d. Mahdollistaako maksusetelijärjestelmä asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Aktiivisella ja tiedostavalla asiakkaalla on parhaimmillaan mahdollisuus valita palveluntuottaja ja vaikuttaa palvelujen toteutukseen. Kaikilla asiakkailla ei kuitenkaan ole tarvittavaa tietoa ja osaamista ja on epävarmaa, kuinka halukkaita sote-keskukset ovat ohjaamaan asiakkaitaan muiden palveluntarjoajien luokse.
9. Lakiluonnoksen 4 luvussa säädettäisiin asiakkaan mahdollisuuksista valita maakunnan liikelaitos ja sen toimipiste. Antavatko säännökset asiakkaalle tarkoituksenmukaiset mahdollisuudet valita palvelujen tuottaja?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Tältä osin tilanne vastaa likimain nykytilannetta ja sitä voi pitää tarkoituksenmukaisena menettelynä.
10. Lakiluonnoksen 5 luvussa säädettäisiin asiakassetelin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä.
10a. Ovatko säännökset asiakkaan aseman ja oikeuksien näkökulmasta tarkoituksenmukaisia?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Asiakasseteli toteuttaa merkittävästi valinnanvapautta, mikäli asiakassetelin suuruus on mitoitettu sellaiseksi, että sillä todellisuudessa saa halutun ja tarpeellisen palvelun. Perustelutekstissä todetaan, että asiakas voisi halutessaan käyttää omia varojaan ja maksaa asiakassetelin arvon lisäksi itse lisäpalvelusta. Mikäli asiakassetelillä saatava palvelu on kovin karsittu palvelu, mutta lisämaksulla saa palveluun oleellisesti liittyvää lisäpalvelua, voi tämä merkittävällä tavalla lisätä ihmisten välistä eriarvoisuutta. On tärkeää määritellä asiakassetelillä saatavat palvelut tavalla, joka poistaa tarpeen lisäpalveluilta.
SAK:n näkemyksen mukaan asiakassetelillä pitäisi saada tarvittava palvelu myös maakunnan liikelaitokselta.
10b. Turvaako asiakassetelijärjestelmä maakunnalle riittävät ohjaus- ja vaikutusmahdollisuudet järjestämisvastuun kannon näkökulmasta?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Maakunnalla tulee olla mahdollisuus asettaa asiakassetelipalvelun tuottajille hyväksymiskriteerit samaan tapaan kuin kunnat tällä hetkellä voivat asettaa palvelusetelituottajille kriteerit. Ongelmia syntyy, mikäli eri maakunnat antavat asiakasseteleitä eri tarkoituksiin ja vielä euroarvoltaan erilaisina.
10c. Ovatko asiakassetelijärjestelmän käyttöönottoa koskevat maakunnan päätöksentekoa koskevat rajaukset riittäviä ja turvaavatko ne asiakkaan valinnanvapauden toteutumisen?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Maakunnilla tulee olla mahdollisuus olla käyttämättä asiakassetelijärjestelmää, mikäli maakunnan liikelaitoksen oma palvelutuotanto riittää kattamaan palvelukysynnän. Maakunnalla tulee olla riittävä mahdollisuus tarkastella maakuntakohtaisesti palvelutarvetta ja toimia taloudellisten reunaehtojen puitteissa. Lakiesityksestä on poistettava 23§:ssä oleva kirjaus, jonka mukaan asiakassetelillä ei voi saada palveluja maakunnan liikelaitokselta.
11. Lakiluonnoksen 6 luvussa säädettäisiin henkilökohtaisen budjetin käytöstä asiakkaan valinnanvapauden lisäämisessä. Mahdollistavatko säännökset asiakkaalle riittävät mahdollisuudet vaikuttaa tarvitsemiensa palvelujen toteutukseen?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Teoriassa palveluja voi räätälöidä tarpeen mukaan myönnettyjen määrärahojen puitteissa, mutta toteutuuko tämä käytännössä. Henkilökohtaisen budjetin käytöstä on Suomesta vielä varsin niukasti kokemusta. Mallina se kuitenkin vaikuttaa kannatettavalta. Malli vaatii asiakkaalta kykyä arvioida palvelutarvettaan ja hankkia tarpeen mukaisia palveluja. Tämä tuo haasteita etenkin niiden asiakkaiden osalta, joiden toimintakyky ja terveydentila rajoittavat tarkoituksenmukaisten valintojen tekemistä. Tällöin korostuu osaavan henkilöstön antama ohjaus ja päätöksenteon tuen tarve. Ohjaus korostuu myös taloudellisessa mielessä, jotta budjetti riittää asiakkaan tarvitsemiin palveluihin. Asiakasta ohjataan myös tunnistamaan palvelutarpeensa. Henkilökohtaisen budjetin osalta on kuitenkin varmistettava, että sen myötä ei synny lisäpalveluiden tarvetta ja siten kustannusten kasvua.
12. Valinnanvapauslainsäädännön myötä esitetään potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin lisättäväksi uusi luku päätöksenteon tukemisesta (tuettu päätöksenteko). Valinnanvapauslainsäädäntöön sisältyisi potilaille ja asiakkaille erilaisia valinnanmahdollisuuksia (muun muassa suoran valinnan palvelut, maksuseteli, asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti). Näissä erilaisissa valintatilanteissa asiakkaat voivat tarvita tukea valintoja tehtäessä. Onko tuettua päätöksentekoa koskevat säännökset tarkoituksenmukaisia?
kyllä
Vapaamuotoiset huomiot
Ehdotetun valinnanvapausjärjestelmän myötä on syntymässä sekava palvelujärjestelmä, jossa suuri joukko potilaita ja asiakkaita tarvitsee tukea omassa päätöksenteossaan. Ehdotetut muutokset potilaslakiin ja sosiaalihuollon asiakaslakiin ovat tarpeellisia. Päätöksenteossa tukevaa henkilöä ja tukevan henkilön asemaa ja tehtäviä koskevat säädökset vaativat kuitenkin täsmentämistä esimerkiksi maksetaanko henkilölle korvausta tehtävästä ja kuka maksaa mahdollisen korvauksen. Omaiset ja läheiset voivat osallistua ilman maakunnan päätöstäkin asiakkaiden ja potilaiden päätöksenteon tukemiseen, mutta silloin kun maakunta päättää tukihenkilöstä, ollaan eri tilanteessa ja SAK:n mielestä tämä on huomioitava säädöksissä. Tietyssä mielessä henkilö rinnastuu potilasasiamieheen tai edunvalvojaan ja tältä osin tulee ottaa huomioon myös tukihenkilön vastuut ja velvollisuudet.
13. Lakiluonnoksen 7 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajien hyväksymis- ja sopimusmenettelyistä.
13a. Ovatko säännökset hyväksymismenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Hyväksymis- ja sopimusmenettelyt synnyttävät merkittävän hallinnollisen taakan maakunnille. Ne edellyttävät maakunnilta sopimusoikeudellista osaamista ja vaativat asiantuntijaosaamista sovittujen palvelujen sisällölliseen ja laadulliseen arviointiin. Uhkana on sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnollisten menojen merkittävä kasvu.
13b. Ovatko säännökset sopimusmenettelyistä uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Suoran valinnanvapauden piiriin kuuluva palveluntuottaja tekee sopimuksen maakunnan kanssa, jolta lakiesitys ei kuitenkaan edellytä riittävää substanssiosaamista vaikka se olisi tarpeen sopimusten kattavien palvelujen arvioimiseksi. Maakunnalla ei ole mahdollisuutta myöskään ohjata maksuseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluntuottajia, jolloin toiminta voi olla epätarkoituksenmukaista.
14. Lakiluonnoksen 8 luvussa säädettäisiin palvelujen tuottamisesta ja palvelun tuottajien velvoitteista. Ovatko säännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
ei
Vapaamuotoiset huomiot
40§ pitäisi poistaa ja maakunnan yhtiöittämisvelvoitteesta pitäisi luopua sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisessa.
Lakiesityksen 44§:ssä edellytetään palveluntuottajan eriyttävän kirjanpidossa julkisen rahoituksen, joka on annettu suoran valinnan palvelujen tuottamiseen ja työterveyshuollon palvelujen tuottamiseen. Pääsääntöisesti työterveyspalvelut ovat työnantajien maksamia ja Kela korvaus tulee työnantajille. SAK ei pidä kyseisestä eriyttämistä riittävänä, vaan pitää ensisijaisena vaihtoehtona ratkaisua, jossa sote-keskusten pitäisi eriyttää työterveyspalvelut erilleen suoran valinnan palveluista erillisiksi yhtiöiksi ja tarjota näissä työterveyshuoltoyhtiöissä vain työnantajan maksamia työterveyshuoltopalveluja.
Tämä tarkoittaisi, että työterveyspalvelujen tuottaja ei voisi toimia samanaikaisesti työterveyspalvelujen ja maakunnan rahoittaman suoran valinnan vapauden palvelun tuottajana. Tällöin työnantajan maksamat korvaukset ja mahdolliset maakunnan maksamat korvaukset eivät menisi sekaisin. Ei ole perusteltua, että työnantaja maksaa terveyspalvelusta ja sen lisäksi maakunta maksaa samasta henkilöstä samalle palveluntuottajalle. Sen sijaan on perusteltua, että muu terveydenhuolto voi tarvittaessa konsultoida työterveyshuoltoyksikköä työelämän tuntemusta ja työkyvyn arviota koskevissa kysymyksissä.
Avoimuuden ja julkisuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottajilla on velvollisuus tilinpäätös ja verotustietojen antamiseen. Potilaalle ja asiakkaalle on annettava mahdollisuus valita veronsa Suomeen maksava palveluntarjoaja varmistamalla veronmaksun läpinäkyvyys. Sen arvioiminen, harjoittaako yritys aggressiivista verosuunnittelua, edellyttää vähintään maakohtaisesti eriteltyjä tietoja maksetuista veroista sekä toiminnan luonteesta ja laajuudesta. Asian voisi ratkaista edellyttämällä, että kansainvälisesti toimivat yritykset koostaan riippumatta julkaisevat verotusmenettelylain 14 § e:ssä mainitut tiedot eli ns. maakohtaisen raportin.
SAK pitää perusteltuna, että palvelujen tuottajalla on vastuu palveluunsa liittyneiden hoitokomplikaatioiden ja vastaavien korjaamisen kustannuksista. Tämä voi kuitenkin johtaa merkittäviin korvausvastuisiin ja juridisiin riitoihin, onko komplikaatioita tapahtunut ja kuka on korvausvelvollinen. Pienelle palveluntuottajalle yksikin merkittävä komplikaatio, jota ei korvata potilasvahinkona ja jonka hoidon palveluntuottaja joutuu korvaamaan, voi heikentää merkittävästi taloudellisia edellytyksiä toiminnan jatkamiselta.
48§:ssä viitataan kilpailulain soveltamiseen ja kilpailu- ja kuluttajaviraston oikeuteen puuttua maakunnan tai maakunnan määräysvaltaan kuuluvan yhteisön menettelyyn tai toimintaa. Olisi tärkeää, että kilpailu- ja kuluttajavirasto puuttuisi myös yksityisten toimijoiden kilpailulain vastaiseen toimintaan tai menettelyyn.
15. Lakiluonnoksen 9 luvussa säädettäisiin palvelun tuottajalle suoritettavista korvauksista.
15a. Ovatko suoran valinnan palveluita koskevat kiinteän maksun osuus ja sen määräytymistä koskevat edellytykset riittäviä turvaamaan palvelujen riittävä rahoitus?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Kiinteä, tarveperusteinen kansallisiin painokertoimiin perustuva kiinteä maksu on monilla tavoin perusteltavissa oleva ratkaisu. Esityksen mukaan maakunta voi vapaasti päättää, paljonko se varaa määrärahaa suoran valinnan palvelujen tuottamiseen. Mikäli maakunnan varaama määräraha on niukka, voi se johtaa palvelujen saatavuuden heikkenemiseen nykyisestään, toisaalta merkittävä määrärahan lisäys tähän, voi aiheuttaa palvelujen karsimistarvetta rahapulan takia jollakin muulla sektorilla.
Kiinteän maksun määräytymisperuste voi johtaa asiakkaiden ja potilaiden valikoimiseen, jolloin heidän helppohoitoisuus ja heistä helposti saatava raha syrjäyttävät toiminnan sosiaali- ja terveyspoliittiset arvot.
15b. Ovatko säännökset muista korvauksista uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Kannustin- ja suoriteperusteisia korvauksia tarvitaan. Myös sanktiomaksut voivat tulla kyseeseen, mutta niiden perusteiden asettaminen voi olla hankalaa. Joissakin tapauksissa ”syrjäseutulisän” tyyppinen korvaus voi olla perusteltu maakunnan ja palveluntuottajan välisellä sopimuksella.
16. Lakiluonnoksen 11 luvussa säädettäisiin lain voimaantulosta. Ovatko 71 §:n mukaiset siirtymäsäännökset uudistuksen tavoitteiden kannalta tarkoituksenmukaisia?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Voimaanpanolain aikataulu on aivan liian kireä. Maakunta ei voisi toimia markkinoilla ennen toimintansa yhtiöittämistä. Jo pelkästään tietojärjestelmämuutosten suunnittelu ja käyttöönotto vie aikaa. Käytännössä aikataulu on mahdoton. Uudistus tulee toteuttaa sote-integraatio edellä ja vasta sitten valinnanvapauden laajentaminen asteittain. Valmistautumisaika on riittämätön ja aiheuttaa siten suuren riskin palvelujen jatkuvuudelle. Maakunta ei ehdi valmistautua markkinoiden avautumiseen tällä esitetyllä aikataululla. Aikataulu suosisi jo markkinoilla toimivia, suuria palveluiden tuottajia.
17. Antaako esitys maakunnille riittävät edellytykset järjestämisvastuun toteuttamiseen?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetty malli antaa maakunnille rahan välittäjän roolin valtiolta palvelujentuottajille niukoilla mahdollisuuksilla vaikuttaa ja ohjata palvelujen sosiaali- ja terveyspoliittisten tavoitteiden toteutumista. Syntyvä uusi sosiaali- ja terveydenhuollon kenttä lukuisine toimijoineen ja sopimuksineen muodostaa vaikeasti hahmotettavan ja hallinnoitavan kokonaisuuden. Rahoituksen riittävyys tulee muodostamaan merkittävän haasteen järjestämisvastuun toteuttamiselle.
18. Antaako esitys riittävät edellytykset sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoiden syntymiseen?
ei pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Esitetyssä muodossa sosiaali- ja terveydenhuollon kenttä ajautuu käymistilaan, jonka lopputulos on vaikeasti hahmotettavissa.
Palveluntuottajille asetettavista ehdoista ja tuottajakorvauksista riippuu, miten markkinat lopulta muotoutuvat. Todennäköistä on, että terveydenhuollon markkinat syntyvät suuriin kasvukeskuksiin, mutta ei maaseutualueille. Sosiaalipalveluihin liittyviä markkinoita voi sen sijaan henkilökohtaisen budjetin myötä syntyä myös harvemmin asutuille alueille. Sote-palvelujen markkinoiden keskittyminen yrityskauppojen myötä on nähtävissä jo nyt.
18b. Antaako esitys riittävät edellytykset pienten toimijoiden toimimiseen sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla?
ei
Jos ei, miten esitystä tulisi muuttaa?
Vapaamuotoiset huomiot
Pienillä toimijoilla ei ole juurikaan mahdollisuuksia tulla markkinoille. Tuottajille asetettavat vaatimukset karsivat pienet yritykset erityisesti suoran valinnan palvelujen tuottajista pois. Pienille toimijoille esitys ei anna riittäviä edellytyksiä toimia esimerkiksi sote-keskusten perustajina. Tällä sektorilla tulee esityksen edellytysten mukaisesti toimimaan suuret toimijat, jolloin voi syntyä kilpailun sijaan jopa monopoliasema.
19. Miten ihmisen lisääntyvä mahdollisuus valita palveluntuottaja ja vaikuttaa siten palveluihinsa vaikuttaa ihmisen hoitoon?
Kilpailu potilaista ja asiakkaista voi johtaa markkinointiin, joka ei perustu terveyden tai hyvinvoinnin lähtökohtiin vaan mielikuviin. Tällöin terveydenhuollon lieveilmiöinä tarpeettomien hoitojen ja tutkimusten määrä kasvaa.
Ei ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että valinnanvapaus lisäisi palvelujen laatua tai palvelutuotannon tehokkuutta. Tarjonnan lisääminen tietenkin lisää palvelujen saatavuutta ja sitä myötä myös kustannuksia.
20. Onko laki tarkoituksenmukainen hammashoidon näkökulmasta?
kyllä pääosin
Vapaamuotoiset huomiot
Suun terveydenhuollon muuttaminen suoran valinnan palveluksi parantaa palvelujen saatavuutta, joka on asiakkaan näkökulmasta toivottavaa. Maantieteellinen keskittyminen näyttää kuitenkin ilmeiseltä eli alueellista tasa-arvoa uudistus ei paranna.
21. Onko uudistuksen vaikutukset arvioitu näkemyksenne mukaan oikein ja riittävästi?
ei
Vapaamuotoiset huomiot
Esityksen yleisperusteluiden kriittisiin näkemyksiin on helppo yhtyä. Vaikutusten arvioinnissa on runsaasti uhkia ja mahdollisia vielä selvitettäviä asioita. Kipeästi kaivattua, kokeiluihin perustuvaa tietoa valinnanvapauden toimivuudesta Suomessa ei ole. Olisi välttämätöntä odottaa käynnistyneiden valinnanvapauskokeilujen tuloksia ennen lain voimaansaattamista.
Vaikutusten arvioinnissa ei ole huomioitu riittävästi valinnanvapauteen liittyvän yhtiöittämisvelvoitteen vaikutuksia henkilöstön asemaan eikä myöskään yhtiöittämisen vaikutuksia terveydenhuollon päivystysvalmiuteen.
Julkinen terveydenhuolto on toiminut myös terveydenhuoltohenkilöstön koulutuspaikkana. Yhtiöittämisen vaikutukset henkilöstön koulutukseen on arvioitava huolellisesti ennen lain voimaansaattamista ja varmistettava koulutuksen jatkuminen vähintään nykyisessä laajuudessa eri terveydenhuollon yksiköissä.
22. Miten arvioitte uudistuksen vaikuttavan oman taustaorganisaationne tai jäsenorganisaatioidenne asemaan?
On olemassa merkittävä riski, että julkisella sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla tällä hetkellä työskentelevien työsuhdeturva ja työehdot tulevat heikkenemään. Henkilöstön työhyvinvointi todennäköisesti heikkenee suurten uudelleenjärjestelyjen vuoksi. Uudistuksiin liittyy suuria johtamis- ja yhteistoimintaongelmia, jotka heijastuvat epäselvyyksinä ja epävarmuutena organisaatioissa. Tämä aiheuttaa työelämän laadun heikkenemistä, joka taas vaikuttaa sairauspoissaoloihin, työvoiman vaihtuvuuteen ja työn tuloksellisuuteen sekä on huomattava riski palvelujen laadulle ja hoivan sekä hoidon jatkuvuudelle.
23. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta.
Kyseessä on keskeneräinen ja monilta osin tietoon perustumaton esitysluonnos, joka jättää huomiotta sosiaali- ja terveyspoliittiset tavoitteet keskittymällä markkinamekanismeihin ja kilpailun edellytyksiin.
24. Yksilöidyt säädösmuutosehdotukset.
Poistetaan 23§:stä lause ”Asiakassetelillä ei voi saada palveluja maakunnan liikelaitokselta”, poistetaan 40§, täsmennetään 44§:ää, lisätään 45§:ään vaatimus kansainvälisten yhtiöiden maakohtaisesta raportista.
Suomen Ammattiliittojen Keskusjärjestö SAK ry